Glioblastom

DEFINIȚIE ȘI CAUZE

Glioblastomul aparține clasei glioamelor, un grup heterogen de neoplasme dezvoltate din celulele gliale, cu localizări diferite în cadrul sistemului nervos central, cu grade diferite de invazivitate și cu răspuns diferit la tratament. Din totalul tumorilor cerebrale diagnosticate, aproximativ 60% sunt glioame. Vârsta medie de apariție a glioamelor este 62 de ani, cu toate că pot apare la orice vârstă, sexul masculin fiind mai afectat.

Glioblastoamele sunt de două tipuri: multiform și cu celule gigante. Tumora se localizează în principal la nivelul emisferelor cerebrale, însă în cazuri mai rare se poate localiza la nivelul trunchiului cerebral sau al măduvei spinării (la populația pediatrică).

GLIOBLASTOMUL MULTIFORM

Poate fi primar sau secundar.

Glioblastomul multiform primar este cel mai frecvent și apare în general la adulții peste 50 de ani. Se manifestă în general de novo, fără existența în antecedente a unei leziuni precursoare preexistente, prezentând un istoric scurt al simptomatologiei, în general mai mic de 3 luni.

Glioblastomul multiform secundar apare în general la pacienții tineri, sub 45 de ani fiind derivat din leziuni cu un grad mai redus de malignitate precum astrocitomul de grad II și astrocitomul anaplazic de grad III. Timpul de progresie de la o tumoră cu grad redus de malignitate la glioblastomul cu grad ridicat de malignitate este extrem de variabil, între 1 an și 10 ani, media fiind de 4-5 ani.

ETIOLOGIE

Factorii de risc pentru apariția glioblastoamelor multiforme sunt: sindromul Li- Fraumeni, neurofibromatoza, astmul, bolile autoimune, expunerea la pesticide, cauciuc sintetic și formaldehidă și radiațiile ionizante.

Etiologia glioblastoamelor este necunoscută în majoritatea cauzelor, doar 5% dintre glioame fiind de cauză familială. Asociate cu neurofibromatoza, sindromul Turcot și sindromul Li-Fraumeni sunt doar 1% dintre glioame.

SIMPTOMATOLOGIE

În general istoricul simptomatologiei unui pacient cu o astfel de tumoră este mai scurt de trei luni, evoluția fiind rapidă, mult mai rapidă în cazul glioblastoamelor primare. Cel mai frecvent simptom este deficitul neurologic progresiv, manifestat cel mai frecvent prin pareză însă cel mai comun simptom raportat de către pacienți este cefaleea. Cefaleea poate varia ca intensitate și caracter, fiind în general mai severă dimineața la trezire. Uneori, singurele anomalii observabile sunt alterarea personalității, schimbările frecvente de dispoziție, scăderea capacității de concentrare, alterarea memoriei de scurtă durată și afazia.

În fazele avansate, odată cu creșterea în volum a tumorii apare sindromul de hipertensiune intracraniană manifestată prin: vărsături bruște, explozive, neprecedate de senzație de greață, cefalee pulsatilă, de intensitate foarte mare, ameliorată de vărsături, tulburări de vedere și edem papilar (constatat la examenul fundului de ochi).

EXAMEN CLINIC

Se pun în evidență semnele neurologice de focar precum parezele unor nervi cranieni, alterarea stării de conștiență, crizele epileptice focale și deficitele motorii la nivelul membrelor (pareza). Crizele epileptice apar la 20% dintre pacienții cu glioblastoame supratentoriale.

TESTE PARACLINICE

Examenul de laborator poate fi normal sau cu mici modificări, neexistând aspecte sugestive pentru diagnostic.

Esențiale pentru diagnosticul tuturor tumorilor cerebrale, nu numai al glioblastoamelor sunt testele imagistice.

Pe computer-tomografie glioblastoamele apar ca mase tumorale de formă neregulată, hipodense, delimitată de o zonă periferică de aspect inelar care captează contrastul. Sunt înconjurate de o zonă de edem cerebral.

Investigația imagistică de elecție este rezonanța magnetică nucleara fără substană de contrast. Aceste leziuni prezintă hipersemnal în T1 și hiposemnal în T2, fiind înconjurate de edem. Hiposemnalul din zona centrală a tumorii este sugestiv pentru necroza tumorală, iar inelul care înconjoară zona de necroză conține celule neoplazice dense cu vase de sânge de neoformație care captează substanța de contrast.

Zonele care captează substanța de contrast corespund ariilor cu vascularizație și celularitate crescută.

Spectroscopia prin rezonanță magnetică este standardul curent de investigație pentru pacienții cu glioame cu grad înalt de malignitate aducând informații și despre statusul metabolic al tumorii și al țesutului cerebral înconjurător.

Electroencefalograma este nespecifică, putând evidenția focare epileptogene în zona tumorii.

Diferențele dintre glioblastomul multiform primar și cel secundar

Glioblastomul multiform primar afectează în general pacienții vârstnici, cel mai frecvent de sex masculin, peste 55 de ani având un istoric clinic scurt, mai mic de 3 luni cu manifestări de novo (debutează brusc, fără o afectare cerebrală anterioară). Pacientul nu are antecedente histopatologice evidente preexistente și nici aspecte imagistice patologice în antecedente.

Glioblastomul multiform secundar afectează în genera pacienți tineri, sub 45 de ani care au antecedente histopatologice de astrocitom difuz de grad II sau astrocitom anaplazic, timpul în care se poate transforma un astrocitom difuz de grad II în glioblastom variind între 1 an și 10 ani.

Glioblastomul cu celule gigante

Este o variantă histologică a glioblastomului multiform, fiind constituit din celule gigante multinucleare susținute de o rețea abundentă de reticulină. Este asociat cu mutația genei TP53. Reprezintă mai puțin de 1% din toate tumorile cerebrale și 5% dintre glioblastoame. Apare în general la pacienți de sex masculin cu o vârstă medie de 42 de ani.

Se dezvoltă în general de novo, la un pacient fără antecedente histopatologice și imagistice de leziune cerebrală, având un istoric clinic scurt și o simptomatologie similară cu cea a glioblastomului multiform.

Imagistic se evidențiază o tumoră localizată subcortical cel mai frecvent la nivelul lobilor temporal și parietal și este obligatoriu realizarea diagnosticului diferențial cu metastaza cerebrală, întrucât poate mima acest aspect la RMN și CT.

TRATAMENT

Nu există în prezent tratament curativ pentru glioblastom. Rata mortalității este foarte crescută cu toate că toți pacienții sunt supuși neurochirurgiei, radioterapiei și chimioterapiei.

Tratamentul standard constă în rezecția chirurgicală cât mai completă a tumorii, asociată cu radioterapie și chimioterapie adjuvantă cu temozolomid. Pentru pacienții peste 70 de ani poate fi necesară o terapie mai blândă deoarece aceștia pot avea contraindicații pentru intervenția chirurgicală, apelându-se doar la chimioterapie și radioterapie. Radioterapia este o formă de tratament obligatorie pentru toți pacienții cu glioblastom, aceasta fiind singura metodă de tratament care a crescut semnificativ rata de supraviețuire în studiile clinice, demonstrându-se că asocierea chimioterapiei cu radioterapia a crescut rata supraviețuirii cu 4 luni, comparativ cu neurochirurgia neasociată cu celelalte 2 forme de tratament.

Media de supraviețuire în urma terapiei standard este 6, 9 luni depinzând și de vârsta pacientului și de comorbidități.

Terapia medicamentoasă care se adaugă chimioterapiei și radioterapiei are un scop strict simptomatic, constând în prevenirea crizelor epileptice prin utilizarea anticonvulsivantelor (cel mai frecvent carbamazepină și fenitoină).

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

După intervenția chirurgicală pacientul va fi supus timp de 24 de ore unui tratament antibiotic, la 3 zile post-intervenție refăcându-se testele imagistice pentru a se evidenția gradul de excizie chirurgicală a tumorii. Postoperator va fi menținut tratamentul cu anticonvulsivante, iar doza de steroizi va fi redusă gradat.

Rata de mortalitate a procedurii neurochirurgicale este 1-2%, 40% dintre pacienți prezentând deficite neurologice postoperator, 30% neprezentând îmbunătățirea postoperatorie a stării neurologice, în timp ce pentru 25% din pacienți deficitele neurologice sunt atenuate postoperator.