Tromboza de sinus cavernos

DEFINIȚIE ȘI CAUZE

Sinusul cavernos reprezintă o rețea complexă de vene, localizat lateral de Sella turcică. În această zonă, în imediata vecinătate se află multiple elemente nervoase, dar și creierul, ceea ce explică gravitatea unei infecții la un asemenea nivel. Odată cu apariția antibioticelor, cazurile de tromboză de sinus cavernos au scăzut considerabil, însă nu sunt excluse.

CAUZELE

• Cea mai frecventă cauză este reprezentată de infecțiile de tipul furunculelor ce interesează triunghiul nazo-labial – în circa 50 % din cazuri infecția pornește de la acest nivel;
• Infecțiile sinusurilor etmoidale și sinusale;
• Abcese cu punct de plecare dentară, flegmoane de la nivelul feței;
• Infecțiile otice;
• Infecțiile țesutului moale de la nivelul orbitei – celulita orbitală;
• Diverse alte infecții propagate din cavitatea orală sau faringe;
• Osteomielita maxilarelor;
• Tuberculoza;
• Focare de infecție extracraniene.

Microorganismele implicate în această boală sunt: stafilococul auriu, streptococii, bacili gramm-negativi anaerobi, aspergillus fumigatus.

TABLOUL CLINIC

Simptomatologia generală: starea generală a pacientului este una septică, sunt prezente febra și frisoanele, bolnavul transpiră și este astenic, somnolent. Când crește tensiunea intracraniană, se asociază și durerea de cap, senzația de greață, vărsăturile și fotofobia. Pentru a evita confuzia unui diagnostic eronat de meningită se apreciază semnele Kerning și Brudzinski – ambele negative în tromboza de sinus cavernos.

Simptomatologia oculară este foarte pronunțată. La început se observă edemațierea subită periorbitală de partea afectată. Semnele ce apar ulterior sunt:

• căderea pleoapei – ptoza palpebrală;
• chemozisul – edemul conjunctival;
• conjunctivita;
• bombarea spre exterior a ochiului – exoftalmia;
• paraliziamușchilor oculomotori;
• dilatarea pupileiși slaba ei reactivitate;
• diminuarea acuității vizuale uneori, până la orbire;
• la examenul fundului de ochi se evidențiază stază, edemul papilei nervului optic (II), dilatația accentuată venoasă și hemoragii retiniene.

Când afectarea sinusurilor devine bilaterală, aceste semne capătă un caracter simetric, extinzânsu-se și pe partea inițial sănătoasă.

Simptomatologia otică apare când trombul afectează și sinusul sigmoid. Clinic, se menifestă prin împăstarea regiunii mastoidiene, care devine și deosebit de dureroasă (semnul Griesinger). În asemenea cazuri, devine dificilă aprecierea localizării trombului.

DIAGNOSTIC

• Radiografia sinusurilor feței;
• Analiza lichidului cefalo-rahidian obținut prin puncție;
• Tomografie computerizată sau RMN cu sau fără substanță de contrast;
• Angiografie cerebrală și venografia orbitală.

EXAMINĂRILE DE LABORATOR

Hemoleucograma evidențiază:

• VSH crescut (semn de infecție);
• Creșterea numărului de leucocite și a polimorfonuclearelor;
• Disproteinemie;
• Prezența streptococilor și stafilococilor la însămânțarea pe medii de cultură.

TRATAMENT

1. Tratamentul chirurgical
2. Tratamentul medicamentos:

Tromboliticele – se administrează în primele ore doar sub supraveghere medicală. Ele au rolul dizolvării trombilor și, implicit, eliberarea venelor obstruate;

Antiagregantele – scad fluiditatea sângelui, facilitând circulația lui în vase de calibru foarte mic. Și în acest caz se apelează doar la servicii specializate medicale, fiind necesară monitorizarea INR-ului.

Anticoagulantele – împiedică agregarea trombocitară, nu permite creșterea volumului trombului, previne trombozele în alte vase ale corpului. Utilizarea lor în tromboza sinusurilor este încă disputată și controversată.

Neuroprotectoarele – protejează celulele neuronale de hipoxie, ischemie, enzime litice.

Antibioticele – se administrează în doze mari, ținând cont de sediul infecției primare pentru a aprecia flora care ar putea fi implicată în dezvoltarea procesul infecțios. Sunt indicate Cefotaxim, Vancomicina, Metronidazulul și alte antibiotice cu spectru larg, pentru 6-8 săptămâni.

Diureticele osmotice – au rolul de a diminua tensiunea intracraniană;

Acidul nicotinic, pentru vasodilatația capilarelor și arteriolelor.

COMPLICAȚII:

• afectarea ariilor de țesut cerebral poate conduce la meningită sau chiar la un abces cerebral;
• diseminarea infecției pe cale circulatorie la alte organe ale organismului – plămâni, ficat, piele sau articulații;
• trombozarea arterei carotide;
• afectarea nervilor cranieni III, IV, V și VI poate fi ireversibilă, chiar după tratament;
• insuficiența glandei hipofizare;
• hemipareze;
• pneumonieseptică.