Neuropatia peronieră

DEFINIȚIE ȘI CAUZE

Identificarea unui tablou clinic sugestiv este importantă pentru a putea fi urmată de investigatii paraclinice care au ca şi scop principal punerea unui diagnostic pozitiv corect. Cu cât leziunea este identificată mai devreme, cu atât tratamentul are o probabilitate mai mare de vindecare. Deşi tratamentul de elecţie este unul conservator, există şi câteva cazuri în care este indicat un tratament chirurgical.

Nervul peronier profund inervează regiunea anterioară a fibrelor musculare a piciorului, trecând profund faţă de planul muscular. Acesta inervează muşchii tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensorul lung al halucelui şi muşchiul peronier al treilea. Aceste grupe musculare controlează dorsoflexia şi extensia degetelor. Muşchiul tibial anterior este cel mai important în ceea ce priveşte dorsoflexia piciorului. Extensorul lung al degetelor împreună cu muşchiul peronier al treilea asistă mişcarea de dorsoflexie, nefiind la fel de importanţi.

Nervul peronier superficial îşi are traiectul între muşchiul peronier scurt şi muşchiul peronier lung, pe care îi inervează. La jumătatea gambei, nervul devine subcutanat şi inervează senzitiv porţiunea lateral a piciorului şi porţiunea dorsală a labei piciorului.

CAUZE ȘI FACTORI DE RISC

Leziunea de nerv peronier a fost raportată în cadrul patologiei traumatice dar şi secundar a numeroase cauze insidioase (leziuni de masă sau tulburări metabolice). Injuria nervoasă secundară patologiei traumatice poate apărea şi în asociaţie cu leziuni musculoscheletale sau cu leziuni nervoase izolate de tip tracţiune, compresie sau laceraţie.

Nervul peronier comun poate fi lezat la nivelul genunchiului în cadrul fracturilor de tibie sau de fibula, în special în fracturile proximale de fibulă. În aproximativ 1% din leziunile de nerv peronier, etiologia este determinată de fractura de platou tibial. De asemenea, deşi mult mai rar, neuropatia poate apărea şi ca şi complicaţie a atrodezei genunchiului sau a artroplastiei totale de genunchi. Incizionarea posterolaterală şi plasarea de retractori pentru a proteja nervul de leziunile de tip tractiune pot ajuta la prevenţia neuropatiei de nerv peronier comun în cadrul intervenţiilor chirurgicale ortopedice de tip atroscopic.

Cea mai frecventă zonă de neuropatie peronieră este în regiunea în care acesta are raport direct cu fibula.

Printre cauzele de neuropatie se pot enumera:

• Compresia nervoasă
• Genoflexiuni repetate
• Expunerea la presiune, spre exemplu în cazul poziţie de picior peste picior în scaun, mai ales asociat cu o scădere ponderală importantă datorită dispatiţiei de ţesut grăsos subcutanat care avea un rol de tamponare
• Poziţii inadecvate în timpul unei operaţii chirurgicale sau pe durata unei come în care pacientul este imobilizat într-o poziţie vicioasă
• Traumatisme de tipul fracturilor fibulei, dislocarea articulatiei genunchiului, ruptura de ligamentde la nivelul articulaţiei genunchiului
• Leziuni directe (laceraţii) de exemplu în injuriile produse de un cuţit sau de focul de armă
• Leziuni care să facă compresie pe nerv precum formaţiunile tumorale (atât cele maligne cât şi cele benigne) sau adenopatii importante

DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul în neuropati aperonieră trebuie pus după o atentă şi completă investigare a pacientului. Inspecţia piciorului este foarte importantă şi poate identifica, în unele cazuri, echimoze, edeme sau formaţiuni ulceroase care nu sunt identificate şi de pacient secundar pierderii sensibilităţii în teritoriul de inervaţie. De asemenea, identificarea semnelor determinate ale unui traumatism local poate indica cauza leziunii. Nervul peronier poate fi palpat în jurul capului fibulei. Percuţia în această zonă poate determina furnicături în porţiunea laterală a piciorului sau gambei.

Toate grupele musculare ale membrului inferior ar trebui examinate în vederea identificării slăbiciunii musculare sau a altor modificări. Mereu acest tip de examinare trebuie realizată bilateral, în comparaţie. Slăbiciune la dorsoflexia gleznei, extensia degetelor şi la eversia gleznei sunt sugestive pentru leziunea de nerv peronier, denumită clinic picior plat, secundar prăbuşirii boltei plantare.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Diagnosticul paraclinic poate începe cu o simplă radiografie a piciorului, cuprinzând glezna şi genunchiul, pentru a putea identifica eventualele fracturi sau artrite posibil asociate.

Pentru a putea exclude etiologia unei leziuni a rădăcinii L5, investigatiile imagistice sunt cele mai eficiente, în acest caz fiind util un examen de rezonanţă magnetică nucleară. Acesta este indicat mai ales în momentul în care radiografia este normală.

Un examen de rezonanţă magnetică nucelară a gleznei şi a genunchiului poate identifica alte leziuni asociate de la acest nivel care nu sunt vizibile pe radiografia standard. Acest tip de investigaţie imagistică este utilizată de elecţie deoarece poate idendifica leziunile nervoase şi poate pune un diagnostiv pozitiv împreună cu un tablou clinic sugestiv.

Pentru a investiga traiectul superficial al nervului, poate fi utilizată şi ecografia. Aceasta este o metodă imagistică non-invazivă, repetabilă şi uşor acesibilă.

Electromiografia este, de asemenea, utilizată atât pentru diagnostic cât şi pentru a evalua gradului leziunii şi excluderea altor posibile etiologii.

În general, leziunea nervoasă presupune demielinizarea, încetinirea transmiterii nervoase focale sau blocarea completă a transmiterii impulsului nervos, injurii care pot fi obiectivate prin electromiografie. Dacă neuropatia este secundară unei leziuni axonale, potenţialul de acţiune de la nivelul grupelor musculare va fi scăzut. Examinarea electromiografică cu utilizarea unui ac specializat poate fi utilă, în continuare, pentru a putea localiza exact sediul leziunii.

TRATAMENT

Una dintre cele mai importante rezultate ale afectării nervului peronier este durerea. Aceasta este dificil de tratat, paleta terapeutică a analgezicelor poate conţine lidocaină, capsaicină, inhibitori selectivi de serotonină, antiepileptice, opioide şi agonişti de receptori de tip miu.

De asemenea, sunt eficiente şi tratamentele cu căldură sau cu gheaţă local pentru a înlătura durerea. În aceste cazuri, mai ales la pacienţii care asociază şi pierderea conducerii de tip senzitiv, trebuie avută grijă suplimentar deoarece aceste tipuri de tratamente pot determina injurii locale. În plus faţă de aceste tipuri de terapii antialgice, se mai poate utiliza şi ionoforeza, metodă care presupune transmiterea transcutanată de medicamente ionice precum corticosteroizi, la nivelul ţesutului moale, cu ajutorul unui curent electric.

Slăbiciunea musculară asociată leziunii de nerv peronier se poate complica cu o impotenţă funcţională, atrofia musculară instalându-se după aproximativ 2 săptămâni de la momentul injuriei. Dacă leziunea este de tip secţiune a nervului, încercarea de a menţine forţa în grupele musculare afectate este inutilă. Dacă leziunea este una de tip compresiv, intenţia terapeutică trebuie să înceapă cu încercarea de a îndepărta compresia şi ulterior încercarea de a recăpăta forţă în teritoriul de inervaţie afectat. Stimularea grupelor de muşchi afectate prin terapie locală este foarte importantă pentru a nu pierde funcţia motorie.