Studiul a inclus 63 de pacienţi cu hernii de disc situate pe linia medie.

Studiul a inclus 63 de pacienţi cu hernii de disc situate pe linia medie. Diapazonul de vîrstă al acestor pacienţi a fost cuprins оntre 35 și 64 de ani, media de vвrstă constituind 45,7 ani.

Durata medie preoperatorie a simptomelor a alcătuit 23 de zile. Din numărul total de pacienţi cercetaţi, 28 (44,4%) au avut hernii de disc la nivelul L4-L5, 15 (23,8 %) – hernii de disc la nivelul L5-S1, 12 (19,0 %) – cu hernii de disc la nivelul L3-L4, 4 (6,3%) – hernii de disc la nivelul L2-L3 și 4 (6,3%) – la nivelul L1-L2. La 12 (19 %) pacienţi hernia discală a fost оnsoţită de un anumit grad de stenoză de canal lombar, realizat prin hipertrofie fasetară unisau bilaterală, hipertrofia ligamentului galben, оngustarea receselor laterale etc.

Examinarea neurologică preoperatorie a constatat că 93% din pacienţi au prezentat acuze de dureri radiculare, iar 88% – dureri lombare puternice. Durata simptomaticii radiculare a fost cuprinsă оntre 2 zile și 7 luni.

În 26% de cazuri debutul a fost acut, după un efort fizic, uneori neоnsemnat. Aproape оn jumătate din cazuri (48,8%) durerea radiculară a fost bilaterală, fapt care deosebește aceste hernii de cele cu altă localizare (paramediană sau foraminală).

În majoritatea cazurilor (70,8%), pacienţii cu hernii mediane aveau diferite semne de deficit neurologic, atribuite și concordante cu nivelul hernierii discale. Complicaţia cea mai importantă și mai specifică pentru acest tip de hernii discale lombare este sindromul de cauda equina, care se manifestă prin sciatică bilaterală severă, slăbiciune musculară semnificativă (оn special, inferior de genunchi), anestezie/hipestezie оn șa și incontinenţă.

Оn lotul nostru de studiu am avut 41 de pacienţi cu sindrom de cauda equina. Dintre aceștia 19 au prezentat un tablou complet de compresie a caudei și 22 –așa-numitul sindrom de cauda equina incomplet, caracterizat prin dereglarea senzaţiei de urinare, pierderea simţului de a goli vezica urinară, presiunea joasă оn timpul micţiunii, anestezie „оn șa”, dureri lombare puternice și dureri radiculare uni- sau bilaterale.

Din totalul de 63 pacienţi cu sindromul de cauda equina, 84,9% s-au prezentat cu dureri lombare mari, 87,7% aveau și dureri radiculare severe, slăbiciuni оn picioare: forţa musculară ≤ 4 puncte – 55,7% din bolnavi, tulburări de micţiune tip retenţie – 62,3%, hipoestezii оn picioare – 68,9%, lipsa refiexului rotulian – 71,7% din pacienţi, hipoestezie „оn șa” – 77,4%, tonus sfincterial redus – la 50,9% din pacienţi.
Rezultă că tabloul clinic și cel neurologic ale unui pacient cu sindrom cauda equina este polimorf, dar se deosebește semnificativ de tabloul specific unui pacient cu hernie discală de altă localizare (posterolaterală, foraminală etc.) și оn toate cazurile a fost indus de o hernie mediană sau de una paramediană mare.

Patologiile spinale asociate pot limita diametrul canalului, predispunвnd pacientul către sindromul de cauda equina cu o hernie de disc mai mică – o condiţie care a fost documentată оn spondiloliză lombară cu stenoză dobвndită.

Bărbaţii cu vвrsta de 40-50 de ani par a avea cea mai оnaltă predispoziţie pentru herniile de disc cu sindromul de cauda equina rezultant. Segmentul cel mai des implicat a fost L4-L5 – 46 cazuri, urmat de L5-S1 – 9 cazuri, L3-L4 –5 cazuri și L1-L2 – 3 cazuri.

Aproximativ 70% din pacienţi prezintă un istoric de probleme lombare cronice (cu sau fără sciatică unilaterală), cu simptomatică bilaterală cu evoluţie spre compresie acută a cauda equina. Alţi 30% au sindromul de cauda equina ca primă manifestare a herniei de disc. Оn mai mult de 85% din cazuri simptomele și semnele de compresie a cauda equina se dezvoltă оn cвteva ore și include sciatică bilaterală severă, slăbiciune bilaterală a picioarelor (pareză), slăbiciune periodică a cvadricepsului, incontinenţă a urinei și a maselor fecale sau ambele.

Analizвnd tabloul neurologic al pacienţilor cu hernii discale lombare, putem conchide că sindromul de cauda equina, cu toate că este o manifestare neurologică mai rară a unei hernieri discale, reprezintă o urgenţă neurologică atвt оn plan de investigaţii, cвt și оn vederea unui tratament chirurgical adecvat. Efectuarea TC sau RMN оn regim de urgenţă este obligatorie pentru acești pacienţi, cu ţelul de a stabili cert diagnosticul final și diferenţial și, оn special, pentru determinarea nivelului hernierii și prezenţei patologiilor spinale asociate, prezenţa cărora poate influenţa tactica chirurgicală. Diagnosticul unei hernii de disc lombare este, оn primul rвnd, un diagnostic clinic, care urmează a fi verificat imagistic. Au fost investi gaţi prin TC lombar 26 de pacienţi, prin RMN – 43.

De aici rezultă că au beneficiat de dagnostic dublu, (TC si RMN) 6 pacienţi.

Au fost efectuate 63 de intervenţii chirurgicale primare şi 3 intervenţii chirurgicale pe motiv de recurenţă şi complicaţii, оn total 66 de operaţii.

Din lotul total de 63 de pacienţi, оn 52 (82,8%) cazuri intervenţia chirurgicală a fost efectuată оn mod programat. Intervenţia chirurgicală urgentă a fost realizată оn studiul nostru la 11 bolnavi, ceea ce a constituit 17,2% cazuri. Pacienţii operaţi оn regim de urgenţă au avut toţi sindrom de cauda equina complet sau incomplet, acut instalat – 9 pacienţi și 3 cu dureri radiculare insuportabile. Toţi bolnavii au fost operaţi, оnsă numai după confirmarea neuroimagistică pozitivă a diagnosticului de hernie discală lombară.

Pregătirea preoperatorie a pacienţilor programaţi a durat оn medie 1,8 zile și a inclus examenul local, examene de laborator, investigaţii paraclinice (la necesitate), examenul medicului internist, al anesteziologului, pregătirea cвmpului operator. Оn ziua premergătoare intervenţiei, pacienţii au luat remedii sedative și analgezice pentru calmarea durerilor și reducerea stresului preoperator.

Metodele chirurgicale. Pe parcursul studiului am constatat, că din punct de vedere tehnic, este posibil de efectuat o decompresiune adecvată a canalului spinal, de asigurat o posibilitate de explorare amplă a canalului spinal, dar, оn același timp, de a reduce impactul chirurgical asupra stabilităţii coloanei și riscul complicaţiilor postoperatorii, folosind abordul interlaminar - interapofizar, care a devenit abordul preferenţial și o alternativă viabilă a laminectomiei.

În 14 cazuri laminectomia a fost aleasă ca opţiune de primă intenţie оn cazul herniilor discale mediane și paramediane mari. Оn 3 cazuri laminectomia a fost efectuată din motivul prezenţei recurenţelor și complicaţiilor intraoperatorii оn cazul operaţiilor repetate.

Abordul interlaminar-interapofizar a fost utilizat оn 46 de cazuri. 

Rezultatele tratamentului chirurgical al pacienţilor cu hernii de disc lombare

Analiza evoluţiei postoperatorii a pacienţilor a scos оn evidenţă faptul că la 66% dintre cei operaţi tulburările de sensibilitate s-au redus imediat postoperator, la оncă 15% ameliorarea a survenit timp de 3 luni.

În 9% cazuri tulburările de sensibilitate au persistat după perioada de 3 luni, iar la unii pacienţi hipoesteziile s-au manifestat pe toată perioada de evidenţă.

Tulburările de motilitate au fost și ele influenţate de momentul operator, оnsă оntr-o măsură mai mică. Dintre cei operaţi, ameliorarea a survenit la 57% оn perioada de staţionare, iar pe parcursul a 3 luni de zile – la оncă 12%.

12,4% din pacienţi au manifestat tulburări de motilitate permanente sub formă  de pareze exprimate diferit.

Tulburările de micţiune au fost caracteristice pacienţilor cu cauda equina sindrom complet sau incomplet. Intervenţia chirurgicală a avut ca scop оnlăturarea acestor semne și acest obiectiv a fost atins оn 62,3% cazuri.

Spre regret, 23,4% din bolnavi cu tulburări de micţiune preoperatorii au fost externaţi cu aceleași simptome.

În 92,1% cazuri intervenţia chirurgicală a condus la reducerea semnificativă a durerilor radiculare și în 86,3% cazuri – a celei lombare. În 89,4% cazuri am constatat lipsa sau ameliorarea semnelor de elongaţie preexistente.

Evaluarea оn dinamică postoperatorie a pus оn evidenţă și faptul că оn medie 80% dintre pacienţi au menţionat reducerea sau lipsa acuzelor și semnelor neurologice оn termen de 3 luni după tratamentul chirurgical.

O altă sarcină importantă a studiului a fost evaluarea eficienţei abordului interlaminar-interapofizar оn comparaţie cu laminectomia decompresivă оn tratamentul chirurgical al herniei discale lombare mediane.

A fost făcută o comparare a rezultatelor consecutive a două metode chirurgicale, folosindu-se analiza evoluţiei stării postoperatorii și examinările catamnestice ulterioare. Am utilizat metode statistice de analiză: Ridit-analisis și testul „t” a lui Student.

Analiza rezultatelor obţinute

Indicele integral (I) variază de la I=0 (valoarea minimă) pвnă la I=1 (valoarea maximă). Metoda de tratament apreciată prin I=1 e recunoscută ca cea mai eficientă metodă. Metoda cu I = 0 este interpretată ca una puţin eficientă.

Rezultatele cercetărilor arată ca dintre 14 criterii selectate metoda cu abord interlaminar-interapofizar este prioritară după 5 criterii. După 3 criterii e apreciată metoda prin laminectomie. După 6 criterii, ambele metode au оn medie aceleași rezultate.

Оn același timp, cercetările conving că aprecierea integrală a metodei cu abord interlaminar-interapofizar (0,57) оn medie e superioară aprecierii integrale a laminectomiei (0,47). Acest rezultat ne arată că tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare prin metoda interlaminar-interapofizară este mai eficientă, comparativ cu dischectomia prin laminectomie.

Eficacitatea acestei metode e determinată de următoarele rezultate:

• este evident regresul lumbalgiei оn perioada postoperatorie;
• se reduce timpul оn care are loc regresul lumbalgiei оn perioada postoperatorie;
• metoda interlaminar-interapofizară reduce veridic complicaţiile intraoperatorii;
• se mărește perioada dintre prima operaţie și reoperaţie;
• se micșorează durata medie de spitalizare cu 24%.

Evaluind rezultatele căpătate, se poate de concluzionat, că metoda chirurgicală prin abord interlaminar-interapofizar, pentru pacienţii cu hernii de disc lombare, este mai puţin agresivă, comparativ cu dischectomia prin laminectomie.

Aprecierea integrală оn compararea a două metode de tratament chirurgical, după 14 criterii, a determinat că tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare prin metoda interlaminar-interapofizară este mai eficientă оn comparaţie cu dischectomia prin laminectomie.

Studiul efectuat ne-a permis să argumentăm utilitatea tratamentului neurochirurgical al herniilor discale lombare mediane și paramediane mari prin abordul interlaminar-interapozar. Acest abord chirurgical are ca scop o expoziţie intraoperatorie adecvată, ceea ce asigură manevrabilitatea оn cadrul intervenţiei chirurgicale, оn scopul unei explorări ample și minuţioase a canalului spinal, asigură expoziţia sacului dural bilateral, lărgirea receselor laterale bilateral, explorarea și lărgirea canalului neural bilateral, explorarea porţiunii anterioare a sacului dural.

Toate aceste manevre, care sunt posibile оn cadrul lamniectomiei decompresive, au devenit practicabile, păstrвnd maximal funcţia de protecţie posterioară a laminelor vertebrale, a articulaţiilor intervertebrale bilateral, și condiţionează o expoziţie minimă a sacului dural în abordul interlaminar-interapozar.

Rezultatele obţinute ne permit să recomandăm utilizarea abordului interlaminar-interapofizar pentru pacienţii cu hernii de disc lombare mediane și paramediane mari, ca o metodă mai puţin agresivă, comparativ cu laminectomia.

Rezumat

Studiul a inclus 63 de pacienţi cu hernii de disc situate pe linia medie. Au fost efectuate 63 de intervenţii chirurgicale primare şi 3 intervenţii chirurgicale pe motiv de recurenţă şi complicaţii, оn total 66 de operaţii.

În 14 cazuri laminectomia a fost aleasă ca opţiune de primă intenţie оn cazul herniilor discale mediane și paramediane mari. În 3 cazuri laminectomia a fost efectuată din motivul prezenţei recurenţelor și complicaţiilor intraoperatorii оn cazul operaţiilor repetate.

Abordul interlaminar-interapofizar a fost utilizat оn 46 de cazuri.

Rezultatele obţinute ne permit să recomandăm utilizarea abordului interlaminar-interapofizar pentru pacienţii cu hernii de disc lombare mediane și paramediane mari, ca o metodă mai puţin agresivă, comparativ cu laminectomia.